各种申报书以及申请书的方式

2020年7月6日

 

              

<注意事项>
1."各种申请书、申报书的下载服务"刊登了能在网络用向北见市政府机关呈示的各种申请书以及申报书提供格式的东西。一部分有不能在网络根据纸质以及复写式的理由提供格式的东西。正在北见市政府机关护理福利课散发那些申请书。

2.在PDF,Microsoft Excel以及Word提供申请书。为使用需要Adobe系统株式会社的Adobe Reader以及Microsoft Office。没有Adobe Reader的比https://get.adobe.com/jp/reader/做下载(无偿),请利用。

3.请在印刷的情况下用申请书使用白表格(A4尺寸)。另外,请勿热敏纸。
4.在被提交了的时候,有根据打印的不备以及误填写再度请求填写的情况。请为了慎重起见介绍时自己带需要的文件以及图章。
5.没正申请来自主页的申请。在手续的情况下,非常抱歉,但是请来市政府。
关于需要看护认定的方式
 
护理保险(需要看护认定、需要支援认定、需要看护更新认定、需要支援更新认定)申请书[PDF:154KB]
是受到需要看护(支援)认定时候的手续。
 
护理保险需要看护认定、需要支援认定区分变更申请书[PDF:148KB]
是正受到需要看护(支援)认定的人改变需要看护度时候的手续。
 

住宅护理服务计划制作要求(变更)申报书[XLS:49KB]

为受到住宅、护理预防护理服务费的支付是事先向市报告受到住宅护理支援的手续。另外,在使用护理保险设施入所时候以及护理保险的人住院的时候申报也是必要的。
 
需要看护认定、需要支援认定申请停止书[PDF:71KB]
在撤回护理保险需要看护认定的申请的时候,请提交。
 

供新的申请调查使用的确认笔记[DOC:36KB]

 

供更新/区分变更申请调查使用的确认笔记[DOC:56KB]

 

 

关系到护理服务计划制作的需要看护认定(需要支援认定)审查资料账单[XLS:45KB]

 

关系到护理服务计划制作的需要看护认定(需要支援认定)审查资料账单[PDF:73KB]

 

关系到设施入所的需要看护认定(需要支援认定)审查资料账单[PDF:66KB]

 

是用来受到关于需要看护认定的审查资料的抄本的交付的手续。
 

 

需要看护认定审查结果账单兼的通知[XLS:43KB]

 

需要看护认定审查结果账单兼的通知[PDF:70KB]

 

是用来要需要看护认定的审查结果的信息的手续。
 
主治医生⇔关怀马奈联络票(方式1)

PDF

EXCEL

 
主治医生⇔关怀马奈联络票(方式2)

PDF

EXCEL

 
主治医生⇔关怀马奈联络票(方式3)

PDF

EXCEL

 
诊疗提供情报委托书 PDF WORD
 
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关于护理(预防)服务计划的方式
 
用户基本信息 PDF

Excel

 
基本表格

PDF

Excel
 
护理预防服务支援计划表(A4) PDF Excel
 
护理预防服务支援计划表填写样本
 
护理预防服务支援计划表(A3) PDF Excel
 
护理预防支援过程记录 PDF Excel
 
护理预防支援服务评价表 PDF Excel
 
护理预防服务利用票、提供票

PDF

Excel

 
关于护理预防计划的联络票 PDF Excel
 
护理预防服务支付管理联络总结表  PDF Excel
护理预防服务支付管理联络总结表(2019年10月利用分~)

PDF

Excel

 
护理预防服务支付管理联络票 PDF Excel
护理预防服务支付管理联络票(2019年10月利用分~)

PDF

Excel

 
护理报酬审查结果报告书 PDF Excel
护理报酬审查结果报告书(2019年10月利用分~)

PDF

Excel

 
护理预防支援业务委托费账单 PDF Excel
护理预防支援业务委托费账单(2019年10月利用分~)

PDF

Excel

 
支付管理业务(自己制作处理)要求申报书

PDF

Word

 
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关于护理预防护理管理(综合事业)的方式
 
[全部]支付管理联络总结表 PDF Excel
[全部]支付管理联络总结表(2019年10月利用分~)

PDF

Excel

 
[全部]护理报酬审查结果报告书(2019年10月利用分~)

PDF

Excel

 
[全部]支付管理联络票 PDF Excel
[全部]支付管理联络票(2019年10月利用分~)

PDF

Excel

 
[全部]预防护理管理账单 PDF

Excel

[全部]预防护理管理账单(2019年10月利用分~)

PDF

Excel

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关于医疗、护理联合的方式
 

 北见市访问护理开始次序(护理保险)

   
[方式1]访问护理咨询票、利用申请书

PDF

Excel

[方式2]主治医生联络票

PDF

Excel

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关于支付费的支付以及用户负担金额的减少金额的方式
 
社会福利法人确认减轻法人用户负担减轻对象的申请书[PDF:256KB]
是用来受到使用了社会福利法人或者减轻法人提供的护理服务时候的自己负担金额的减少金额的手续。
・・・详细
 
护理保险高额护理(护理预防)服务费用支付申请书[PDF:205KB]
在一样的家庭的需要护理者以及需要声援者在一样的月受到护理服务了的时候,共计自己负担金额,是用来在超过一定的上限数额的时候领取退款的手续。
・・・详细
 
护理保险高额护理服务费支付申请书(领受付托用)[PDF:204KB]
委任护理保险设施为高额的护理服务费的领取,作为其代偿用户是利用支付自己负担金额的上限数额的制度时候的手续。(必须在使用的设施确认。)
 
高额的医疗合计护理(护理预防)服务费支付兼的自己负担金额证明交付申请书[PDF:233KB]  
共计家庭里面的一样的医疗保险的加入者每年从8月起1年患的医疗保险和护理保险的自己负担,在超过标准数额的情况,是那个超出的金额的用来领取退款的手续。
 
护理保险用户负担金额减少金额、免除等的申请书(老措施)[PDF:207KB]
是用来使用被根据所得状况削减在护理保险制度开始之前入特别养老院的(老措施居民)的利用费的制度的手续。
 
护理保险特定负担限额认定申请书(老措施)[PDF:231KB]
是用来在上述老措施居民受到伙食费以及居住费的减少金额的手续。
 

护理保险负担限额认定申请书[DOCX:49KB]

护理保险负担限额认定申请书[PDF:380KB]

护理保险设施以及短期入所是用来受到在提供服务的伙食费以及居住费的减少金额的手续。
・・・详细
 
特定居民护理(支援)服务费用支付申请书[PDF:236KB]
是用来在支付了被在受到上述护理保险负担限额认定的削减伙食费以及居住费之前的费用的时候领取退款的手续。
 
护理保险住宅护理(护理预防)住宅修复费用支付申请书[PDF:137KB]
在进行了扶手的装设或者高低差别解除等的住宅修复的时候,是用来受到保险支付的手续。
 
护理保险住宅护理(护理预防)住宅修复费用支付申请书(领受付托用)[PDF:148KB]
委任建造住宅修复费的保险支付的领取的业者为,作为其代偿用户是利用只支付保险适用之后的自己负担金额(1成)的制度时候的手续。(必须对实施的业者确认。)
 
住宅修复需要的理由书[XLS:160KB]
是给关怀经理或者福祉住環境协调人(超过2级)填写住宅修复需要的理由的格式。
 
住宅修复的允许申报书[PDF:49KB]
因为属于他人用租房进行住宅修复的住宅所以是用来在需要所有者的许可的时候得到允许的格式。
 
住宅修复明细单(A方式)[PDF:75KB]
 
住宅修复明细单(B方式)[PDF:72KB]
 
住宅修复开工前照片添加书[PDF:33KB]
 
完成以后附加照片的住宅修复书[PDF:32KB]
 
住宅修复工程完毕报告[PDF:90KB]
 
住宅修复费支付停止提出书[PDF:45KB]
 
福利用具购买费支付申请书[PDF:134KB]
在购买了供椅子马桶座以及入浴使用的椅子的福利用具的时候,是用来受到保险支付的手续。
 
福利用具购买费支付申请书(领受付托用)[PDF:133KB]
委任销售业者为福利用具购买费的保险支付的领取,作为其代偿用户是使用只支付保险适用之后的自己负担金额(1成)的制度时候的手续。(必须对销售业者确认。)
 
福利用具购买需要的理由书[XLS:44KB]
是给关怀经理以及店铺的顾问填写福利用具的购买需要的理由的格式。
 
给对轻微者的福利用具贷款的确认申请书[PDF:141KB]
 
护理支付费用错误申诉委托书[PDF:56KB]
 
护理支付费用错误申诉要求明细单
 
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关于地区紧贴型服务运营商的方式
 
关于地区紧贴型服务营业所的指定申请、更新
 
关于地区紧贴型服务事业的变更报告
 
关于自己点检席(地区紧贴型服务)
 

关于关系到护理支付费算定的体制的申报

 

关于护理职员待遇改进加起来

 
关于护理职员改善特定待遇的加起来
 

关于份所护理营业所的夜间住宿服务

 

 现状报告书(地区紧贴型服务) 

 

关于灵活运用地区紧贴型服务营业所的运营推进会议的外部评价的实施

 

防火管理的自己检查表(地区紧贴型服务)

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关于住宅护理支援事业的方式
 
关于住宅护理支援事业运营商的指定申请
 
现状报告书(住宅护理支援)
 
自己点检席(住宅护理支援)
 
关于特定营业所集中的减法
 

有许多访问护理(生活支援中的心型)的次数的关怀计划申报书[XLS:34KB]

有许多访问护理(生活支援中的心型)的次数的关怀计划申报书[PDF:9KB]

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关于护理预防、日常生活支援综合性事业的方式
 
关于护理预防、日常生活支援综合性事业的指定运营商的指定申请
 
关于护理职员待遇改进加起来
 
关于护理职员改善特定待遇的加起来
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关于各种证明、申报书的方式
 
护理保险被保险者证重新发放申请书[PDF:182KB]
 
领取资格证明书交付申请书[PDF:57KB]
是在证明在调出的时候正在等上在北见市接受需要看护认定的有必要的时候申请的手续。在在分别的窗口进行转入、调职的手续了的时候,不需要,但是在利用居民基本情况登记册网络系统,办了手续的时候转入的前方的市区镇村针对原来的市区镇村申请。
 
  [H29.4.1修改]关于关系到北见市护理保险事业的事故的报告的处理诀窍[PDF:220KB]
 
事故报告书

PDF:147KB

DOC:41KB
 
实例过程报告书 PDF:82KB DOC:35KB
 
护理保险短期入所积累利用日数报告书 

PDF

XLS

 
主治医生意见书制作费账单

PDF

Word

 
认定调查委托费账单

PDF

Word

 
住宅修复理由书制作费账单 PDF[PDF:73KB] Word[DOC:32KB]
 
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关于北见市老年人福利服务的申请的方式
 

老年人福利服务小册子

北见市老年人福利服务事业一览

 

 北见市需要掩护老年人福利服务事业使用的申请书

 ※用两面印刷请求帮助。

PDF Word
使用用需要看护认定变成"非相符合"的护理保险以及没正受到需要看护认定的独居老年人的是的方法,并且是北见市,并且正进行的老年人福利服务时候的手续
 

老年人调查表1以及确认项目

※用两面印刷请求帮助。

PDF WORD
 

老年人调查表2以及3

※用两面印刷请求帮助。

PDF   Word
 

需要掩护老年人福利服务计划书

PDF Word
 

食品的自立评估票

※用两面印刷请求帮助。

PDF Excel
 

食品的自立利用调整票

PDF Excel
 

食品的自立登录运营商一览

北见自治区 端野、留边蕊、常吕自治区
 
健康证明(设施入浴服务用) PDF
 
同意书、电话线确认表(紧急报知系统用) PDF
 
紧急报知系统希望业者确认表

PDF

     
 紧急通报装置对利用的各位 PDF
 
徘徊老年人位置搜索服务资料 H28.3.1当时
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查询

护理福利课
电话:0157-25-1144